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Juil 03

Plan Canicule 2015 – Prévention

La Mairie vous informe de l’existence d’un  » registre de recensement  » dans le cadre du Plan Canicule.

canicule_2015

Les personnes âgées, les personnes handicapées ou toutes personnes qui en ressentent le besoin peuvent se faire recenser en retournant la fiche d’inscription duement complétée, ci-jointe.

La Municipalité prendra les dispositions nécessaires auprès des personnes inscrites avec leur accord.

Les services de la Mairie demeurent à votre disposition pour toute information.

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Inscription au registre nominatif des personnes âgées et handicapées bénéficiaires du plan d’urgence départemental

(loi 2004-626 du 30 juin 2004)

 

Ce registre est prévu par la loi pour permettre l’intervention des services d’urgence dans le cadre du

« plan canicule » mis en œuvre par l’état. Les personnes concernées doivent se faire connaître auprès de la mairie. En cas d’activation du plan canicule votre adresse sera transmise, à la demande du Préfet, aux services d’urgence qui pourront prendre contact avec vous.

 

Ce plan d’urgence ne remplace en aucun cas la famille ou le voisinage, dans leur rôle naturel et habituel.

 

Les données recueillies font l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la Loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent.

 

NOM Prénom:……………………………………………………………………………………………

Adresse: …………………………………………………………………………………………….Batilly

Téléphone fixe : ………………………………………Portable : ……………………………………….

Date de naissance ou âge : ……………………………………………………………………………..

Médecin traitant (nom / téléphone) : ………………………………………………………………….

Personne à contacter en cas d’urgence : (nom / qualité / téléphone)

……………………………………………………………………………………………………………………..

 

OBSERVATIONS PARTICULIERES

Mobilité : A l’intérieur du domicile (Oui ) (Non) A l’extérieur du domicile (Oui) (Non)

Santé(informations importantes à communiquer) :

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

INTERVENANTS EXTERIEURS

Aide à domicile : Si oui, nom / téléphone : ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Infirmière : Si oui, nom / téléphone : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Autre : nom / téléphone : ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

ABSENCES PREVISIBLES (juillet et août)

Indiquez les dates du …………………………………….. au …………………………………………

 

Je soussigné(e) M……………………………………………………………………….., demande à être inscrit (e) au registre nominatif dans le cadre du plan d’urgence départemental.

 

A Batilly, le ………………………………………. 2015

 

Signature

 

 

 

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